Information till läkare, sjukgymnast eller arbetsterapeut

Enligt § 7 Lag om färdtjänst skall färdtjänst beviljas den som, på grund av funktionshinder som inte endast är tillfällig, har väsentliga svårigheter att förflytta sig på egen hand eller resa med allmänna kommunikationsmedel.

Samma lag § 8 säger: ”Om den som söker tillstånd till färdtjänst behöver ledsagare under resorna, skall tillståndet även gälla ledsagaren.” Ledsagare är en person som måste följa med tillståndshavaren för att denne ska kunna genomföra färdtjänstresan. Behovet är knutet till själva resan och inte till t ex vistelsen vid resmålet.

SAMTLIGA UPPGIFTER SKALL FYLLAS I.

Uppgifter om patienten

Namn:	Personnr:

Intygsuppgifterna är baserade på (kryssa i aktuell ruta)

Besök av sökande	Telefonkontakt med sökande	Kontakt med anhörig

Journalanteckningar	Kännedom om sökande sedan, datum

Diagnos/-er av vikt för ansökan (om möjligt på svenska)

Fastställt år:

Utförlig beskrivning av funktionshindrets karaktär och omfattning med hänsyn till sökandens möjligheter att förflytta sig på egen hand eller att resa med allmänna kommunikationer samt eventuellt behöv av ledsagare.

Patienten bedöms kunna förflytta sig på egen hand meter utan gånghjälp

Patienten bedöms kunna förflytta sig på egen hand meter med gånghjälp

Funktionshindrets beräknande varaktighet

< 6 månader	6 mån – 1 år	>1 år	Bestående

Övriga upplysningar

Underskrift vårdinsats

__________________________________________________________________________________Datum	Underskrift	Arbetsplats